ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure)

บทนำ
         ความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Increased intracranial pressure ซึ่งย่อว่า ICP) เป็นภา วะที่อันตรายต่อสมองและต่อชีวิตอย่างยิ่ง ส่งผลให้เกิดความพิการหรืออาจเสียชีวิตได้ ดังนั้น เราต้องมีความรู้ความเข้าใจว่าภาวะนี้ คืออะไร มีอาการผิดปกติอย่างไร เพื่อเราจะได้ดูแลตนเองได้ถูกต้อง และไม่ล่าช้าเกินไปในการพบแพทย์

ความดันในกะโหลกศีรษะคืออะไร?
         ความดันในกะโหลกศีรษะ คือ ความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ ซึ่งภายในโพรงกะโหลกศีรษะประกอบด้วยสมอง (Brain) และน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (Cerebrospinal fluid :CSF/ซีเอสเอฟ) และเลือด ซึ่งโดยปกติร่างกายจะมีการรักษาสมดุลของความดันในกะโหลกศีรษะให้อยู่ในค่าปกติ คือ ช่วงระหว่าง 7-15 มม.ปรอท (มิลลิเมตรปรอท)

มีกลไกการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะได้อย่างไร?
          ความดัน คือ แรงที่กระทำตั้งฉากกับพื้นผิว หารด้วยพื้นที่ ดังนั้นกลไกการเกิดความดันในกะโหลกศีรษะ เกิดจากการที่โพรงกะโหลกศีรษะที่มีลักษณะเป็นเหมือนกล่องที่บรรจุ สมอง เลือด น้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (CSF) ดังนั้นเมื่อเป็นภาชนะอะไรที่มีลักษณะเป็นกล่องที่มีของบรรจุอยู่ข้างใน ก็จะเกิดมีความดันเกิดขึ้นภายในกล่องนั้นๆเสมอ เช่นเดียวกับกะโหลกศีรษะ (Skull) เช่นกัน และถ้ามีการเปลี่ยนแปลงในปริมาตรของของที่อยู่ในโพรงกะโหลกศีรษะนั้น ก็จะส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงความดันในกะโหลกศีรษะเสมอ เช่น มีปริมาตรของสมองเพิ่มขึ้น (เช่น เมื่อมี เนื้องอกสมอง) ก็จะส่งผลให้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นตามไปด้วย เป็นต้น

ความดันกะโหลกศีรษะผิดปกติส่งผลต่อร่างกายหรือสมองอย่างไร?
          อวัยวะที่อยู่ในกะโหลกศีรษะ คือ สมอง, CSF, เลือด ซึ่งกะโหลกศีรษะมนุษย์เรานั้นเป็นเหมือนกล่องหรือห้องที่ไม่สามารถขยายตัวออกได้ ไม่มีความยืดหยุ่น เพราะเป็นกระดูกแข็ง ยก เว้นในเด็กทารกที่กระดูกกะโหลกศีรษะยังเชื่อมติดกันไม่สมบูรณ์ ดังนั้น ถ้ามีการเปลี่ยนแปลงความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ก็จะส่งผลต่ออวัยวะหรือสิ่งที่อยู่ในกะโหลกศีรษะอย่างแน่นอน โดย

• สมองจะถูกกดเบียดมากขึ้น
• การไหลเวียนของ CSF, เลือด ก็ต้องผิดปกติไป เลือดที่ไปเลี้ยงสมองก็ต้องลดลงเพราะมีแรงต้านที่สูงขึ้น
• CSF เองก็ต้องมีความดัน (CSF pressure) ที่สูงขึ้น จากถูกแรงอัดที่มากขึ้น

          ทั้งหมดจึงส่งผลให้สมองเกิดการสูญเสียหน้าที่ปกติไป เกิดภาวะสมองบวม และ เลือดเลี้ยงสมองลดลง จึงส่งผลให้เกิดอาการผิดปกติต่างๆ เช่น ปวดศีรษะร้ายแรง อาเจียน ซึม โคม่า ซึ่งถ้าอาการรุนแรงอาจส่งผลให้เสียชีวิตได้

อาการความดันในกะโหลกศีรษะสูงเป็นอย่างไร?
          อาการความดันในกะโหลกศีรษะสูง ที่พบบ่อยคือ ปวดศีรษะแบบรุนแรง (ปวดศีรษะร้าย แรง) อาเจียนที่มีลักษณะเฉพาะ คือ จะพุ่งออกมาอย่างแรง (มักไม่ค่อยมีอาการคลื่นไส้นำก่อน) ตาพร่ามัวมองเห็นไม่ชัด มองเห็นภาพซ้อน ถ้าเป็นรุนแรงอาจ ชัก ซึมลง หมดสติ/โคม่า และ/หรือเสียชีวิตได้

เมื่อมีอาการ เมื่อไหร่ควรไปโรงพยาบาล?
          กรณีที่มีอาการสงสัยว่าจะมีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ให้รีบพบแพทย์/ไปโรง พยาบาลทันที

สาเหตุความดันในกะโหลกศีรษะสูงคืออะไร?

สาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง คือ

• เนื้องอกในสมอง
• โรคหลอดเลือดสมองทั้งชนิดสมองขาดเลือด หรือ ชนิดเลือดออก
• ฝีในสมอง (อ่านเพิ่มเติมใน ปวดศีรษะเหตุรอยโรคในสมอง)
• เยื่อหุ้มสมองอักเสบจากการติดเชื้อ (อ่านเพิ่มเติมใน ปวดศีรษะเหตุเยื่อหุ้มสมองอักเสบ)
• หลอดเลือดดำในสมองอุดตัน
• เลือดออกในชั้นต่างๆของเยื้อหุ้มสมอง (Subdural หรือ Epidural hematoma)
• ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงชนิดไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic increased intra cranial pressure)
• สมองอักเสบจากการติดเชื้อ (Encephalitis)

อะไรเป็นปัจจัยเสี่ยงให้ความดันในกะโหลกศีรษะเปลี่ยนแปลง?

ปัจจัยที่ส่งผลต่อความดันในกะโหลกศีรษะ ที่อาจทำให้ความดันในกะโหลกฯสูงขึ้น คือ

• สิ่งแปลกปลอมในสมอง เช่น เนื้องอกสมอง ฝี (Abscess,จากสมองอักเสบติดเชื้อ) ก้อนเลือด (จากมีเลือดออกในสมอง)
• การเปลี่ยนแปลงในเนื้อสมอง เช่น สมองขาดเลือด หรือมีเลือดออกในสมอง
• ความดันของ CSF สูงขึ้น เช่น ภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบติดเชื้อ
• การไหลเวียนของ CSF ผิดปกติ
• การไหลเวียนของเลือดดำและเลือดแดงในสมองผิดปกติ เช่น การใช้ศีรษะยืน เป็นต้น ซึ่งท่านอนยกศีรษะสูง 15-30 องศา การไหลเวียนของเลือดดีที่สุด
• ไข้สูง ทำให้สมองบวม ความดันในกะโหลกศีรษะก็สูงขึ้น
• การออกแรงเบ่งมากๆ เช่น ยกของหนัก เบ่งถ่าย ปัสสาวะ อุจจาระ ไอแรงๆ ก็ส่งผลต่อความดันในกะโหลกศีรษะ

แพทย์ทราบได้อย่างไรว่าความดันในกะโหลกศีรษะสูง?
          แพทย์วินิจฉัยภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง โดยจะพิจารณาจากอาการผู้ป่วยที่กล่าวไปแล้วข้างต้นในหัวข้ออาการ ร่วมกับการตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางด้านระบบประสาท เช่น

• จานประสาทตาบวม (Papilledema)
• มีลักษณะผิดปกติของ Upper motor neuron (เช่น Babinski signให้ผลบวก)
• เส้นประสาทสมองคู่ที่ 6 เป็นอัมพาต (Lateral rectus palsy)
• ผู้ป่วยซึมลง เป็นต้น (อ่านเพิ่มเติมในบทความเรื่อง วิธีตรวจวินิจฉัยโรคระบบประสาทตอน1:การตรวจร่างกาย)

และร่วมกับการตรวจสืบค้นเพิ่มเติมด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองพบ

• มีสมองบวม
• มีการเคลื่อนที่ของแนวแกนกึ่งกลางของสมอง (Midline shift)
• มีโพรงน้ำในสมอง (Ventricle) แคบลง
• หรือมีการขยายของโพรงน้ำในสมองบางตำแหน่ง แต่บางตำแหน่งก็อาจแคบลงจากถูกกดเบียดจากสมองบวม

          นอกจากนี้ การตรวจวัดความดันในกะโหลกศีรษะ (โดยการเจาะหลัง) ก็อาจทำได้ แต่ใน ทางปฏิบัติ มักไม่ได้ตรวจวัด ยกเว้นในกรณีที่แพทย์ต้องการเฝ้าติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในหอผู้ป่วยวิกฤติเท่านั้น เพราะการเจาะหลังกรณีความดันในกะโหลกฯสูงอาจมีผลข้างเคียงที่ทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้

รักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้อย่างไร?
          การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงที่สำคัญ คือ 1. การรักษาแก้ไขสาเหตุ และ 2. การรักษาเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ ซึ่งประกอบด้วย การรักษาโดยไม่ผ่าตัด (Conventional therapy) และการรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical therapy)

• การรักษาสาเหตุ จะแตกต่างกันไปในแต่ละสาเหตุ เช่น การให้ยาปฏิชีวนะเมื่อสา เหตุเกิดจากสมองติดเชื้อแบคทีเรียหรือ การรักษาโรคหลอดเลือดสมองกรณีสาเหตุเกิดจากโรคนี้ เป็นต้น
• การรักษาเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ
• การรักษาโดยไม่ผ่าตัด (Conventional therapy) ได้แก่
  • ใส่ท่อช่วยหายใจ ร่วมกับการใช้เครื่องช่วยหายใจ โดยตั้งค่าให้เครื่องช่วยให้หายใจเร็วกว่าปกติเล็กน้อย (Hyperventilation) เพื่อให้ปริมาณคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดลดลงมาอยู่ระ หว่าง 20-25 มม.ปรอท จะทำให้สมองบวมลดลง
  • การให้สารน้ำที่มีความเข้มข้นสูง (Hyperosmolar therapy) เพื่อให้มีการลดบวมของสมองโดยสารนี้จะช่วยดูดซึมน้ำออกจากสมอง และขับออกทางปัสสาวะ
  • ยาขับปัสสาวะ โดยการขับเกลือโซเดียมออกจากร่างกาย ซึ่งช่วยลดสมองบวมได
  • ยาบาร์บิทูเรต (Barbiturate) ที่เป็นยาลดการทำงานของสมอง เพื่อให้สมองลดการทำงาน ช่วยลดการตายของเซลล์สมอง
  • ยาสเตียรอยด์ ลดการบวมของสมองในภาวะเนื้องอกสมอง และฝีในสมอง
• การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical therapy)
  การผ่าตัดรักษาความดันในกะโหลกศีรษะสูง ได้แก่ การผ่าตัดเพื่อรักษาสาเหตุ เช่น เลือดออกในสมอง เนื้องอกสมอง ฝีในสมอง เป็นต้น หรือ การระบาย CSF ออกจากโพรงน้ำในสมอง (CSF drainage) ได้แก่
  • การระบาย CSF ออกนอกศีรษะ (Ventriculostomy)
  • การระบาย CSF จากโพรงน้ำในสมองลงมาในช่องท้อง (Ventriculo-peritoneal shunt) เป็นต้น

ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงมีการพยากรณ์โรคอย่างไร?

การพยากรณ์โรคในภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ขึ้นกับ

• การรักษาที่รวดเร็วทันเวลาหรือไม่
• และเป็นสาเหตุที่รักษาหายหรือไม่

          กรณีจากการรักษาที่ล่าช้า หมายถึงผู้ป่วยมักมีปัญหาแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) จากความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นเรื่อยๆ เช่น ซึมลง หมดสติ/โคม่า โอกาสที่จะฟื้นเป็นปกติก็ลดน้อยลงเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวปกติ
         กรณีจากสาเหตุ เช่น เลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง ถ้าสามารถผ่าตัดเอาเลือดออกได้ ผู้ ป่วยก็มีโอกาสหายเป็นปกติสูงมาก แต่ถ้าเป็นมะเร็งสมองผลการรักษาก็ไม่ดี เป็นต้น

ดูแลตนเองอย่างไรเมื่อมีความดันในกะโหลกศีรษะสูง? เมื่อไรควรพบแพทย์ก่อนนัด?

• การดูแลตนเอง คือ รีบไปพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลเพื่อให้ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง และเมื่อกลับมาดูแลตนเองที่บ้านก็ควรต้อง
• ทานยารักษาตามที่แพทย์แนะนำให้ครบถ้วน ถูกต้อง ไม่ขาดยา
• ห้ามออกแรงเบ่ง เช่น ยกของหนัก ออกแรงเบ่งถ่ายปัสสาวะ- อุจจาระอย่างแรง ไอ จาม แบบแรงๆและติดต่อกัน และควรค่อยๆทำกิจกรรมต่างๆ ไม่ทำโดยต้องใช้แรงมาก
• ต้องพยายามลุกเดินเคลื่อนไหว ห้ามนอนตลอดเวลา

•  การพบแพทย์ก่อนนัด คือ

• กรณีที่มีอาการต่างๆทรุดลง
• ปวดศีรษะ อาเจียน มากขึ้น ไข้ขึ้น
•  แผลผ่าตัดมีปัญหา (กรณีมีการผ่าตัด) เช่น เป็นหนอง
• มีภาวะแทรกซ้อน (ผลข้างเคียง) ของการรักษา เช่น แพ้ยา เป็นต้น

ป้องกันไม่ให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงได้หรือไม่?

การป้องกันไม่ให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ทำได้เฉพาะบางกรณี ได้แก่

• หลีกเลี่ยงการติดเชื้อเยื่อหุ้มสมอง (เยื่อหุ้มสมองอักเสบ) คือ ไม่ทานของสุกๆดิบ และทำให้ร่างกายแข็งแรงโดยการรักษาสุขอนามัยพื้นฐาน (สุขบัญญัติแห่งชาติ)
• หลีกเลี่ยงการใช้ยาโดยไม่จำเป็น รวมทั้งยาบำรุงหลายๆชนิด โดยเฉพาะวิตามิน เอ เพราะอาจก่อให้เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นได้
• หลีกเลี่ยงการออกแรงเบ่งอย่างแรงๆและต่อเนื่อง เพราะส่งผลต่อความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น ถึงแม้จะชั่วคราวก็ตาม

สรุป
          ภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เป็นภาวะ/อาการที่อันตรายต่อชีวิตอย่างยิ่ง ถ้าท่านมีอาการที่สงสัยว่าจะเป็นภาวะนี้ ให้รีบพบแพทย์/ไปโรงพยาบาลทันที

ที่มา: ศาสตราจารย์นายแพทย์สมศักดิ์  เทียมเก่า โรงพยาบาลศรีนครินทร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น